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小儿血尿

  血尿是在儿科泌尿系统疾病最常见的表现之一,分为肉眼血尿和镜下血尿。美国报道6~12岁儿童血尿发病率1%~2%,韩国报道小学、初中以及高中儿童血尿发生率分别为0.64%、0.61%以及0.48%,日本东京连续13年的学校尿液筛查结果显示在小学和初中儿童血尿发生率分别为0.54%和0.94%,我国局部地区尿筛查1986年全国21省市地区对2~14岁儿童尿过筛发现潜血阳性3.15%、1994~1995年北京西城区学龄前儿童筛出尿潜血阳性0.4%~0.6%、1999年蚌埠市7~13岁儿童生尿液常规筛查潜血阳性0.32%、2007年上海徐汇区6~15岁尿液普查潜血阳性0.45%。
 
 定义
 
  正常健康人尿中可有少量红细胞,取10ml清洁新鲜中段尿1500 r/min离心5 min,弃去上清,将沉渣0.2ml混匀后涂片镜检,10×40高倍镜下红细胞≥3/HPF为镜下血尿,国外镜下血尿标准为红细胞≥5/HPF,但2-3周内至少3次。或者1小时尿红细胞计数超过10万,或12小时尿沉渣计数超过50万。重者外观呈洗肉水样或含有血凝块,称为肉眼血尿,通常每升尿液中有1mL血液时即肉眼可见,尿呈红色或呈洗肉水样,其颜色与尿液的酸碱度有关,中性或弱碱性尿液颜色为鲜红或呈洗肉水样,酸性尿呈浓茶样或烟灰样。
 
 分类
 
  根据肉眼是否可见血性分为肉眼血尿和镜下血尿。
 
  根据尿常规镜检是否有红细胞分为真性血尿和假性血尿。
 
  根据持续时间分为持续性血尿和再发性血尿。
 
  根据有无其他临床伴随症状分为无症状性(孤立性)血尿和症状性(非孤立性)血尿。
 
  根据病因是否与肾脏有关分为肾性血尿和非肾性血尿。
 
  根据血尿是否源自肾小球分为肾小球性血尿和非肾小球性血尿。
 
 症状表现
 
  1. 婴幼儿儿童血尿伴有耳聋、眼疾或其它部位的畸形,要考虑肾脏是否也有畸形。
 
  2. 小儿血尿伴有尿量减少、面部浮肿、高血压和腰痛可能为急性或慢性肾小球肾炎。
 
  3. 小儿血尿伴有尿的次数增多,而且总有一种尿不完的下腹部坠胀感觉,或者小便时伴有尿道疼痛,表明有尿道或膀胱的炎症。这是小儿血尿的症状表现中最常见的一种。
 
  4. 如果孩子发生血尿的同时有排尿困难、疼痛难忍的现象可能患有尿路结石。
 
  5. 若小儿除了血尿外还伴有皮肤出血点,鼻腔、牙龈等其它部位出血,要警惕出血性疾病如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、急性白血病、血友病等。
 
  6. 小儿血尿同时伴有发烧、全身不适、精神萎靡,要想到有全身性感染性疾病的可能。
 
  7. 孩子的父母及亲属中如有肾脏疾病的患者,孩子发生血尿要警惕遗传性肾炎的可能。
 
 发病机制
 
  1. 免疫机制介导的肾小球基底膜损伤 免疫复合物(或原位复合物)沉积于肾小球,激活补体,引起免疫炎症损伤,导致肾小球基底膜断裂,通透性增加,红细胞漏出,出现血尿。
 
  2. 肾小球基底膜结构异常 如薄基底膜肾病、Alport 综合征。
 
  3. 肾血管的损伤 如高尿钙症的钙微结晶、结石、肿瘤、感染、药物、创伤等对肾小管、肾间质、尿路等组织血管的直接破坏引起血尿。
 
  4. 肾静脉血流动力学改变 如左肾静脉压迫综合征,因肾静脉受压,导致肾静脉压力增高,肾脏瘀血、缺氧,在肾盏与周围的静脉丛之间形成异常交通而发生血尿。
 
  5. 其他出血性疾病 因出血机制障碍引起全身性出血,包括血尿、血友病、血小板减少性紫癜、新生儿自然出血症等。
 
 诊断和鉴别诊断
 
  血尿的诊断思路:首先明确是否为真性血尿;其次明确血尿的来源;最后明确血尿的可能病因。
 
 明确是否为真性血尿
 
  当小儿尿色发红时,需排除假性血尿:① 尿中某些代谢产物如卟啉尿、尿黑酸尿(酪氨酸代谢异常病)、胆色素、尿酸盐及药物如酚红、氨基比林、利福平、铁剂、甲基多巴、甲硝唑、呋喃妥英、嘧啶等均可使尿呈红色;某些食物或蔬菜中色素如甜菜、黑莓及食物颜色也可致红色尿。尿常规潜血、镜检红细胞均阴性。② 血红蛋白尿及肌红蛋白尿,如阵发性睡眠性血红蛋白尿、溶血性贫血等。尿常规潜血阳性而镜检红细胞阴性。③ 非泌尿道出血,如阴道或下消化道出血混入、月经污染。
 
 血尿的定位分析
 
  ① 肉眼观察:暗红色尿多来自肾实质或肾盂,鲜红色或带有血块者常提示非肾小球性疾患出血,血块较大者可能来自膀胱出血,尿道口滴血可能来自尿道。
 
  ② 尿三杯试验:在患儿持续排尿过程中,用三只玻璃杯分别收集初、中、终各段尿液,然后进行血尿检查。初段血尿见于尿道疾病;终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道及前列腺疾病;全程血尿则提示肾脏、输尿管及膀胱疾病。
 
  ③ 尿常规检查:血尿伴大量蛋白(>2+)时考虑病变在肾小球,尿沉渣中如发现管型、特别是红细胞管型多为肾实质病变;血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸盐结晶者要除外高钙尿症、结石。
 
  ④ 尿红细胞形态检查:当尿中红细胞出现形态变化和伴有血红蛋白丢失时,即变形的红细胞为主时,为肾小球性血尿,其机制一般认为,肾单位血尿是红细胞被挤压穿过病变的肾小球基膜受损和通过肾小管时受到管腔内渗透压、pH及代谢物质(脂肪酸、溶血卵磷脂及胆酸等)作用,而发生外形及大小等的变化;当尿红细胞形态基本正常均一的,即为非肾小球性血尿,该均一红细胞血尿是尿路血管破裂出血造成,因而红细胞形态正常。严重变形红细胞(环状、芽胞、穿孔)>30%以上称为肾小球性血尿,<15%时考虑为非肾小球性血尿。
 
 实验室检查和特殊检查的选择
 
  确定为非肾小球血尿者:① 中段尿培养以寻找泌尿系感染的证据。② 尿钙、24h尿钙测定。③ 疑为全身出血性疾病时则需要做相关血液检查如血小板、凝血酶原时间等。④ 疑为结核时需做血沉、PPD及X线检查。⑤ 应常规检查B超,可观察肾脏形态,有无结石、畸形、肿物、左肾静脉受压及肾静脉血栓等。⑥ 腹平片可观察不透X光结石和钙化灶,静脉肾盂造影、排尿性膀胱造影及逆行尿路造影根据需要选用。⑦ CT诊断占位病变敏感性强,但因小儿血尿因肿瘤引起者极少,费用高,故较少应用。⑧ 如需肾动静脉造影可选用数字减影血管造影,可明确有无静脉瘘、血管瘤及血栓等。⑨ 膀胱镜检查虽可直接观察血尿来自肾脏哪一侧或膀胱的出血部位、范围和病变性质,并可取组织作病检,由于其为创伤性检查,有严格指征时才做。
 
  确定为肾小球血尿者:① 24h尿蛋白定量明确是否有蛋白尿存在,如存在还需检查血白蛋白/球蛋白及血脂情况。② 血ASO、补体、抗核抗体、乙型肝炎相关抗原等可鉴别肾炎性质。③ 血BUN、Cr及Ccr 说明肾损害程度。④ B超观察肾脏大小及内部回声等。⑤ 肾活检对明确肾小球性血尿的病因、指导治疗和判断预后有很大帮助,有以下指征可考虑:持续镜下血尿或发作性肉眼血尿>6个月;伴明显蛋白尿,又已排除链球菌感染后肾炎者;伴高血压及氮质血症者;伴持续低补体血症者;有肾炎或耳聋家族史者。
 
 肾小球性血尿常见疾病
 
  4.1 孤立性血尿 凡尿中红细胞超过正常而无明显的临床症状、实验室改变及肾功能异常者称为孤立性血尿,又名单纯性血尿、无症状性血尿、良性再发性血尿。临床特点:① 再发性血尿:主要表现为反复发作性肉眼血尿,通常发作前有上呼吸道感染,1~3d后出现血尿,血尿持续1~2d,很少超过5d,肉眼血尿消失后尿检可正常或间断有镜下血尿,发作间隔不等。无链球菌感染的证据,不伴浮肿、高血压、肾功能异常。② 持续性或再发性镜下血尿:约占半数病人,多数为健康体检或其他疾病时偶尔查尿发现,不能确定起病日期,无症状及体征。
 
  4.2 Alport综合征 本病为一种遗传和临床异质性疾病,X连锁显性遗传为主要遗传方式,因编码IV胶原的COL4A5基因突变所致。男女表现不同,男性早期即有进行性血尿,学龄期出现神经性耳聋,20岁以后出现眼异常(白内障,圆锥性晶状体)及肾功能不全。女性则轻重悬殊,轻者至老年无症状,重者与男性相同,中年即进入肾功能不全。电镜有特征性的改变为基底膜厚薄不一,致密层分裂为多层网状,内有致密颗粒。
 
  4.3 薄基底膜肾病 又称家族性良性再发性血尿。为常染色体显性遗传,因COL4A3/COL4A4两个基因突变所致。任何年龄均可发病,一般多在5岁以前发病,女性略多于男性,主要表现为间歇或持续性血尿,可因感冒和运动后加重或诱发血尿,无或轻微蛋白尿,无高血压,肾功能正常。电镜肾小球基底膜广泛变薄(<250nm)。
 
  4.4 IgA肾病 儿童孤立性血尿常见原因,男多于女,年长儿发病率高,可见肉眼血尿或镜下血尿,上呼吸道感染易诱发肉眼血尿,约1/3儿童血IgA升高。病理为系膜增殖性肾炎,免疫荧光显示系膜区以IgA沉积为主。
 
  4.5 急性肾炎 典型病例不难诊断,误诊的病例主要是不典型病例,临床上可仅表现血尿而无浮肿和高血压,少数病例无明显前驱感染,故在病程4~8周内检测血清C3降低,恢复期则恢复正常可帮助诊断,其病理特点为弥漫性毛细血管内皮细胞增生性肾炎。
 
  4.6 紫癜性肾炎 典型的病例易判断,一般过敏性紫癜起病后1~8周内出现尿异常,可表现为血尿或蛋白尿。误诊的原因:① 先有血尿后有紫癜;② 皮肤紫癜轻微或迅即消失,体检忽略未被发现;③ 紫癜出现后才出现血尿。
 
  4.7 狼疮性肾炎 多系统损害,血尿、蛋白尿,高丙种球蛋白,C3下降,血色素下降,白细胞下降,血小板下降,抗核抗体阳性,抗双链DNA阳性等可确诊。
 
 非肾小球性血尿常见疾病
 
  5.1 尿路感染 尿路感染早期可有血尿而后出现脓尿。炎症使黏膜发生充血水肿,糜烂出血,尤其小儿膀胱黏膜固有层毛细血管丰富,发炎时很容易出血,反复查尿常规及尿培养可以确诊。
 
  5.2 特发性高钙尿症 是小儿血尿的主要原因之一,其特征是尿中大量排钙(尿钙/肌酐比值>0.21,24h尿钙>4 mg/kg或0.1 mmol/kg)而血钙正常。依发病机制分为肠钙吸收增加型和肾小管钙重吸收减少型。血尿为本病特点,发作性、持续性肉眼血尿或镜下血尿,此外可有结石、尿路刺激症状、遗尿、腹痛、腰痛及脓尿,病程久者可体格矮小、骨质稀疏及肾小管功能受损。
 
  5.3 左肾静脉压迫综合征 又称胡桃夹现象,此系左肾静脉在腹主动脉与肠系膜上动脉之间受压,淤积的静脉血在静脉窦下肾盏之间形成异常交通而发生血尿。临床特点:一般发生于学龄期的儿童,身材较瘦者;血尿活动后比较明显;常伴随左侧腰腹痛;男性精索静脉曲张;B超或CT见扩张部的左肾静脉与狭窄部位相比达2倍以上即可确诊。
 
 治疗和管理
 
  血尿的治疗,主要为根据不同病因针对原发病进行不同治疗。
 
  如果仅单纯镜下血尿,预后一般较好,不必用药,但需要随访,每年一次(美国)或是3~6个月一次。因此建议对此类疾病的患儿进行“管理”,而不是治疗。管理包括:诊断、治疗、患者/家长教育、生活指导、制定随访计划等。告知患儿“定期”复查。
 
  总之,关于儿童血尿目前总体新进展不多,在临床工作中应该注意到,血尿病因诊断的重要性远远大于血尿的治疗,但在诊断过程中要注意平衡相关检查的“不足”与“过度”。对于暂时无明确病因的血尿患儿,定期随访尤为重要。根据目前检查,结合随访检查来进行“立体”诊断。对于不同的患儿制定相应的随访计划和随访内容。

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